江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省司法廳、中國保險監(jiān)督管理委員會江蘇監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)患糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)若干問題的規(guī)定（試行）》的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕62號）

各市衛(wèi)生局、司法局、保險協(xié)會、廳直屬有關(guān)醫(yī)院：

為進一步加強我省醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織和醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護社會穩(wěn)定，深入推進“平安江蘇”、建設(shè)“和諧江蘇”，我們研究制定了《關(guān)于加強醫(yī)患糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)若干問題的規(guī)定（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們。在試行過程中如發(fā)現(xiàn)問題，請及時反饋我們，以便修改完善。

江蘇省衛(wèi)生廳

江蘇省司法廳

中國保險監(jiān)督管理委員會江蘇監(jiān)管局

二〇一〇年五月三十一日

關(guān)于加強醫(yī)患糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)若干問題的規(guī)定（試行）

建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度，對于及時、有效、科學(xué)、規(guī)范化解醫(yī)患糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護社會穩(wěn)定，推進“平安江蘇”、“和諧江蘇”建設(shè)意義重大。為深入推進這兩項制度建設(shè)，總結(jié)我省近年來的實踐經(jīng)驗，借鑒全國先進地區(qū)的做法，依據(jù)國家和省關(guān)于人民調(diào)解工作相關(guān)文件精神和衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，對加強我省醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作和醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)中的若干問題作出如下規(guī)定。

一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織建設(shè)

1、健全醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織網(wǎng)絡(luò)體系

醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”）原則上在縣（市、區(qū)）設(shè)立，由當?shù)厮痉ㄐ姓块T主管，按照江蘇省平安醫(yī)院創(chuàng)建活動協(xié)調(diào)小組的統(tǒng)一要求，依法獨立受理和調(diào)解本轄區(qū)醫(yī)患糾紛。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)當在人民調(diào)解委員會下設(shè)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解小組，負責(zé)調(diào)解轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)患糾紛。醫(yī)調(diào)委成員一般應(yīng)由司法、衛(wèi)生、公安等部門和人大代表、政協(xié)委員及醫(yī)學(xué)、法學(xué)等方面專業(yè)人員組成。原則上每個醫(yī)調(diào)委至少配備2名以上專職人民調(diào)解員。司法行政部門會同衛(wèi)生、保監(jiān)等部門成立醫(yī)學(xué)和法學(xué)專業(yè)委員會，負責(zé)對疑難、重大醫(yī)患糾紛案例的咨詢。

2、加強醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織規(guī)范化建設(shè)

各醫(yī)調(diào)委應(yīng)認真貫徹省司法廳、省衛(wèi)生廳將印發(fā)的《醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會管理辦法》，配齊專職人民調(diào)解員，健全工作制度和調(diào)解程序，制作規(guī)范的人民調(diào)解協(xié)議書；醫(yī)調(diào)委設(shè)接待室、調(diào)解室、辦公室和檔案資料室。醫(yī)調(diào)委應(yīng)當建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作聯(lián)絡(luò)員隊伍，成員由司法、衛(wèi)生行政相關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患溝通中心）負責(zé)人組成，基本職責(zé)是宣傳、引導(dǎo)、及時通報糾紛信息，協(xié)助醫(yī)調(diào)委了解糾紛情況等。

3、規(guī)范醫(yī)調(diào)委工作制度和程序

要建立健全醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會的接待、受理、調(diào)解、回訪等各項工作制度。醫(yī)調(diào)委要按照人民調(diào)解工作的規(guī)定，界定糾紛受理范圍，規(guī)范調(diào)解程序，確保調(diào)解工作依法有序進行。對重大疑難醫(yī)患糾紛案件，要充分發(fā)揮“大調(diào)解”機制的作用，實行部門會辦和領(lǐng)導(dǎo)包案制度，防止引發(fā)群體性事件。醫(yī)患糾紛調(diào)解結(jié)束后，應(yīng)當制作《人民調(diào)解協(xié)議書》。對具有債權(quán)內(nèi)容的人民調(diào)解協(xié)議，要引導(dǎo)當事人申請公證機關(guān)賦予強制執(zhí)行效力。要加強與衛(wèi)生行政部門、保監(jiān)行業(yè)協(xié)會、相關(guān)保險公司和醫(yī)院的協(xié)調(diào)配合，建立醫(yī)患糾紛調(diào)解工作經(jīng)費保障制度、聯(lián)席會議制度、調(diào)解個案會商制度，不斷完善醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作運行機制，保證調(diào)解工作運作規(guī)范、富有成效。

二、醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)

4、積極推進醫(yī)療責(zé)任保險制度

各級衛(wèi)生行政部門要認真組織實施醫(yī)療責(zé)任保險工作，每年要召開一次醫(yī)療責(zé)任保險工作會議，總結(jié)部署工作；負責(zé)轄區(qū)內(nèi)實施醫(yī)責(zé)險的組織、動員和宣傳工作，努力實現(xiàn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)都要參投醫(yī)療責(zé)任保險的工作目標。各級保監(jiān)部門、保險協(xié)會要加強對醫(yī)療責(zé)任保險工作的監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，幫助解決醫(yī)療責(zé)任保險實施過程中困難和問題；要強化醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和醫(yī)務(wù)人員主動參保意識，要把醫(yī)療責(zé)任保險制度作為醫(yī)院安全管理的一項重要內(nèi)容；醫(yī)療機構(gòu)、保險公司和相關(guān)保險經(jīng)紀公司要形成常規(guī)聯(lián)絡(luò)工作機制，互通信息，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)療責(zé)任保險運作過程中存在的問題，確保醫(yī)療責(zé)任保險工作的運行通暢。

5、完善醫(yī)療責(zé)任保險承保和投保機制

醫(yī)療責(zé)任保險的承保和投保，應(yīng)當由當?shù)匦l(wèi)生行政部門統(tǒng)一組織實施，接受當?shù)乇１O(jiān)部門、保險協(xié)會的監(jiān)督管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。承保的選擇應(yīng)嚴格采取招投標方式，選擇承保機構(gòu)應(yīng)遵循大數(shù)法則，各市應(yīng)嚴格按照招投標的相關(guān)規(guī)定選擇1-2家在當?shù)匦抛u度好、服務(wù)能力強、服務(wù)水平高、有資質(zhì)的保險公司承保。招投標操作技術(shù)上有困難的地方，可委托保險經(jīng)紀公司承辦或向保險經(jīng)紀公司咨詢。保險條款應(yīng)當不斷完善，原則上每年度更新一次；費率應(yīng)依據(jù)精算規(guī)則并結(jié)合醫(yī)院規(guī)模、不同臨床專業(yè)等風(fēng)險系數(shù)制定，并根據(jù)風(fēng)險的大小建立浮動費率制。推動建立醫(yī)療責(zé)任保險與財產(chǎn)險、火災(zāi)責(zé)任險等其他險種聯(lián)合運作機制，對投保財產(chǎn)保險組合產(chǎn)品（除醫(yī)療責(zé)任保險外，投保一個或一個以上險種）的醫(yī)療機構(gòu)，相關(guān)保險公司應(yīng)當在加強承保項目風(fēng)險管理的情況下，依法根據(jù)相關(guān)費率因子給予相應(yīng)的保費優(yōu)惠。

6、規(guī)范醫(yī)療責(zé)任保險理賠行為

保監(jiān)部門要堅持對醫(yī)療責(zé)任保險工作依法監(jiān)管，嚴格規(guī)范保險公司的經(jīng)營活動，保護被保險人利益。嚴禁理賠環(huán)節(jié)不規(guī)范、拖賠、限賠、惜賠的現(xiàn)象。在理賠過程中保險公司應(yīng)及時有效地與投保人進行溝通，不得索要重復(fù)性的資料。保險公司應(yīng)盡可能簡化理賠程序，取消不必要的索賠資料和手續(xù)，為醫(yī)院、患者提供便捷服務(wù)。在立案、定性、定損等階段應(yīng)當與當?shù)蒯t(yī)調(diào)委同步進行，不應(yīng)做重復(fù)調(diào)查取證工作，以縮短理賠時間。索賠案件材料相應(yīng)簡化，應(yīng)當分類索取材料，所需索賠材料應(yīng)向索賠方提前一次性交付清單，不得多次要求提供索賠材料以延誤理賠時間。

三、“保、調(diào)”結(jié)合機制建設(shè)

7、建立醫(yī)調(diào)委與保險經(jīng)辦機構(gòu)的對接機制

醫(yī)調(diào)委和保險公司要形成對接制度，對承保責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)患糾紛，保險公司應(yīng)當早期介入調(diào)解工作。相關(guān)醫(yī)調(diào)委和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將糾紛信息通報保險公司；保險公司應(yīng)當建立完善的醫(yī)責(zé)險處理機制，配備熟悉醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)理賠人員負責(zé)醫(yī)責(zé)險工作，積極配合人民調(diào)解員按照相關(guān)責(zé)任范圍對理賠標準進行審核。在調(diào)解過程中，人民調(diào)解員和保險公司理賠人員應(yīng)密切配合共同測算理賠金額；醫(yī)患糾紛人民調(diào)解協(xié)議書簽訂后5個工作日內(nèi)相關(guān)保險公司應(yīng)當向醫(yī)院支付屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的賠款。

8、建立醫(yī)療機構(gòu)與承保方、調(diào)解方的對接機制

三級醫(yī)院均設(shè)立人民調(diào)解接待窗口，公示人民調(diào)解職責(zé)和程序，抓住調(diào)解最佳時機，及時將糾紛引導(dǎo)到人民調(diào)解渠道，防止矛盾激化。建立醫(yī)患糾紛信息通報制度，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)院第一時間將相關(guān)情況同時告知醫(yī)調(diào)委和相關(guān)保險公司。保險公司應(yīng)當和醫(yī)調(diào)委同步進入調(diào)查取證程序。各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)調(diào)委安排的調(diào)查取證、醫(yī)患溝通等工作，一定要全力做好配合；對醫(yī)調(diào)委組織安排的雙方見面溝通，必須做到隨叫隨到；調(diào)解后醫(yī)患雙方簽訂的協(xié)議，各級醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行，屬于保險責(zé)任的，保險公司應(yīng)當及時、依法理賠。

9、規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)的賠償或補償行為

公立醫(yī)療機構(gòu)要嚴格規(guī)范醫(yī)患糾紛的賠償或補償行為，嚴禁賠償或補償行為的隨意性。發(fā)生醫(yī)患糾紛后，經(jīng)醫(yī)患溝通中心調(diào)查、取證，專家論證或醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或醫(yī)調(diào)委調(diào)處確定醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有過失行為或構(gòu)成醫(yī)療事故的案例，醫(yī)療機構(gòu)方予以賠償或補償；賠償或補償標準應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)條款執(zhí)行；賠償或補償1萬元以內(nèi)（含1萬）的案例，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院辦公會研究、醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)批準；賠償或補償1萬元以上的案例，必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解、簽訂協(xié)議或法院判決后才能生效。

四、醫(yī)患糾紛事件的研判分析制度建設(shè)

10、建立醫(yī)患糾紛事件事前分析制度

要將醫(yī)療安全關(guān)口前移，各級各類醫(yī)療機構(gòu)都要建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，要早期掌握危重病人、易出問題的環(huán)節(jié)，落實好各項醫(yī)療規(guī)章制度。醫(yī)患糾紛溝通中心和臨床一線要建立聯(lián)系機制，醫(yī)患糾紛溝通中心的工作人員要及時掌握危重病人、醫(yī)療質(zhì)量信息，對可能發(fā)生糾紛的病例要提前介入，選擇性的參與危重病例、疑難病例、特殊手術(shù)術(shù)前的討論，并對預(yù)防糾紛、完善醫(yī)療規(guī)章制度提出建議，臨床科室對醫(yī)患溝通中心提出的建議應(yīng)當采納。醫(yī)調(diào)委應(yīng)當和轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)患溝通中心保持密切聯(lián)系，建立聯(lián)絡(luò)員制度、聯(lián)席會議制度，隨時掌握已經(jīng)發(fā)生或正在協(xié)商的醫(yī)患糾紛案例，熟悉案情，分析案例，提前作出糾紛處理預(yù)案。

11、建立醫(yī)患糾紛事中評估制度

醫(yī)院醫(yī)患溝通中心接到投訴后，應(yīng)當及時向當事科室和相關(guān)人員了解、核實情況，并可采取院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全評估等方式，在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、是否構(gòu)成醫(yī)療過失或事故還是醫(yī)療意外等方面作出評判，在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上提出處理意見，并及時向患者反饋。在醫(yī)患糾紛調(diào)處過程中，醫(yī)調(diào)委應(yīng)當對糾紛的性質(zhì)、程度作出正確的評估；疑難案例應(yīng)邀請專家委員會相關(guān)專家參與評估。

12、建立醫(yī)患糾紛事后總結(jié)制度

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對每一起醫(yī)患糾紛的處理作出總結(jié)分析，每月召開一次醫(yī)患糾紛分析報告會，由分管領(lǐng)導(dǎo)通報醫(yī)患糾紛情況、分析原因總結(jié)教訓(xùn)，并強化醫(yī)療規(guī)章制度的教育。醫(yī)調(diào)委在糾紛結(jié)案后，應(yīng)當認真總結(jié)、整理案卷，包括糾紛當事人調(diào)解申請書、糾紛當事人身份證明復(fù)印件、當事人提供的證據(jù)復(fù)印件、詢問筆錄、調(diào)查筆錄、調(diào)解筆錄、責(zé)任分析意見、調(diào)解協(xié)議書及其他相關(guān)資料。

五、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的引導(dǎo)機制建設(shè)

13、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的投訴管理

各級醫(yī)療機構(gòu)要認真貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，制定投訴管理相關(guān)制度、醫(yī)患糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案等，并組織開展培訓(xùn)，及時、有效化解矛盾糾紛。二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)立醫(yī)患溝通中心，并健全醫(yī)患溝通制度，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通能力；由醫(yī)患溝通中心統(tǒng)一受理、調(diào)查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復(fù)投訴人；由醫(yī)患溝通中心組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作；定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。醫(yī)院臨床、護理、醫(yī)技和后勤等部門應(yīng)當支持、配合醫(yī)患溝通中心工作，確保溝通渠道通暢。

14、建立醫(yī)患糾紛現(xiàn)場處置人民調(diào)解引導(dǎo)機制

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當準備“醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)患糾紛告知書”，內(nèi)容包括醫(yī)調(diào)委的工作任務(wù)、性質(zhì)、地址和聯(lián)系方式，以方便糾紛當事人隨時前往調(diào)解。溝通中心工作人員應(yīng)當主動向糾紛當事人介紹溝通中心的權(quán)限、醫(yī)調(diào)委的作用。若爭議較大或不便離開糾紛現(xiàn)場的，醫(yī)調(diào)委可派員前往現(xiàn)場調(diào)解。

15、加強醫(yī)患糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險宣傳

相關(guān)部門要關(guān)心醫(yī)調(diào)委和醫(yī)療責(zé)任保險工作的宣傳工作，積極為醫(yī)調(diào)委和醫(yī)療責(zé)任保險工作營造良好的輿論氛圍；各醫(yī)調(diào)委要采取多種形式展示醫(yī)調(diào)委的工作性質(zhì)和職責(zé)，每季度要編印工作簡報介紹醫(yī)患糾紛調(diào)處工作經(jīng)驗；各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)有責(zé)任、有義務(wù)加強宣傳，積極引導(dǎo)醫(yī)患雙方充分利用醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織平臺解決矛盾；各相關(guān)保險機構(gòu)和保險經(jīng)紀機構(gòu)要主動為醫(yī)療機構(gòu)宣傳醫(yī)療責(zé)任保險的相關(guān)原理、原則和作用。通過廣泛宣傳，要使醫(yī)、患雙方深刻了解醫(yī)患糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險制度是解決醫(yī)患矛盾的一個重要渠道、在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的重要意義。