為不斷提高醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務素質(zhì)及管理能力，切實加強醫(yī)院感染管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，我廳組織專家研究制定了《江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法（試行）》現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題請及時反饋我廳醫(yī)政處。

江蘇省衛(wèi)生廳

二〇一〇年十一月四日

抄送：衛(wèi)生部醫(yī)政司、省院感質(zhì)控中心、無錫市醫(yī)管中心、中大醫(yī)院、江大附院、省口腔醫(yī)院。

江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法（試行）

第一章 總  則

第一條  為不斷提高醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務素質(zhì)及管理能力，切實加強醫(yī)院感染管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》，制定本辦法。

第二條  醫(yī)院感染管理專職人員是指醫(yī)療機構(gòu)中專門從事醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測、督查、指導、培訓及管理的醫(yī)務人員。

第三條  本辦法適用于全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)。

第四條 專職人員的考核管理作為重要指標納入等級醫(yī)院評審與復核評價工作。

第二章 科室管理及人員配備

第五條  100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應當設置獨立的感染管理部門，直屬院長或業(yè)務副院長領(lǐng)導，不得隸屬于醫(yī)務處、護理部等職能科室。

第六條  每250張床位應配備專職人員1名。專職人員應由臨床醫(yī)學、護理、公共衛(wèi)生、微生物學等不同專業(yè)人員組成。

第七條  醫(yī)院感染管理專職人員應具備一定臨床工作經(jīng)驗，熟悉醫(yī)院臨床工作程序。從事感染管理工作的專職人員應當具備臨床工作經(jīng)歷，經(jīng)臨床科室輪轉(zhuǎn)滿2年。

第八條  感染管理部門負責人應當為感染管理專職人員。二級醫(yī)院感染管理科負責人至少具備中級以上技術(shù)職稱，三級醫(yī)院感染管理科負責人至少具備副高級以上技術(shù)職稱，熟練掌握醫(yī)院感染專業(yè)知識，從事感染管理專業(yè)不少于2年。

作為具有管理職能的業(yè)務科室，感染管理部門負責人應當相對固定，連續(xù)任職不少于5年，不宜輪崗或頻繁變動。

第三章 專職人員職責與分級管理

第九條  醫(yī)院感染管理專職人員承擔醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測、督查、指導、培訓及管理工作，主要職責包括：

（一）對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標準、制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）根據(jù)衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點部門的分區(qū)布局、工作流程等工作提供指導；

（三）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

（四）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；

（五）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；

（六）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；

（七）對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；

（八）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；

（九）對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；

（十）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

（十一）對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；

（十二）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；

（十三）參與醫(yī)院感染性疾病診療會診和醫(yī)院組織的全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查工作；

（十四）完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導交辦的其它工作。

第十條  省院感質(zhì)控中心建立醫(yī)院感染管理質(zhì)控網(wǎng)絡交流平臺，并對醫(yī)院感染管理專職人員實行分級管理，分為初級管理員、中級管理員、副高級管理員、高級管理員四個等級。

第四章 專職人員業(yè)務學習

第十一條  從事感染管理工作專職人員均應當經(jīng)過崗位培訓。崗位培訓由各市院感質(zhì)控中心具體組織并符合以下要求：

（一）培訓內(nèi)容應符合江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓大綱的要求；

（二）授課教師為省級專職人員崗位培訓師資庫成員；

（三）培訓考核由授課教師結(jié)合授課內(nèi)容命題，試卷為百分制（60分合格），采取閉卷考試的形式，由各市院感質(zhì)控中心組織監(jiān)考并閱卷；

（四）省院感質(zhì)控中心統(tǒng)一核發(fā)崗位培訓證書。

第十二條  醫(yī)院感染管理專職人員實行崗位培訓制度，持證上崗，并定期完成相應的業(yè)務學習。

（一）專職人員從事本專業(yè)滿一年，應參加省或市組織的崗位培訓，并取得崗位培訓合格證書。撰寫讀書筆記不少于3篇。

（二）專職人員每年應參加本專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓并完成省市質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務學習不少于16學時。

（三）專職人員每兩年至少參加省市本專業(yè)學術(shù)交流會一次。部門負責人每年應參加省專業(yè)學術(shù)交流會。

（四）專職人員從事本專業(yè)滿四年，應具有上級醫(yī)院短期進修經(jīng)歷。

第五章 考核與管理

第十三條  依據(jù)專職人員業(yè)務學習、專業(yè)能力及論文撰寫情況進行定期考核，評定等級。

（一）專職人員從事本專業(yè)滿兩年，每年參加本專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓并完成省、市院感質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務學習不少于16學時，兩年內(nèi)撰寫讀書筆記或本專業(yè)論文不少于3篇。經(jīng)評審，可認為具有初級管理員水平。

（二）專職人員從事本專業(yè)滿四年，每年參加本專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓并完成省、市院感質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務學習不少于16學時，經(jīng)短期進修或脫產(chǎn)學習，四年內(nèi)撰寫本專業(yè)論文不少于3篇，發(fā)表本專業(yè)論文不少于2篇。經(jīng)評審，可認為具有中級管理員水平。

三級醫(yī)院科主任應具有中級及以上管理員水平。

（三）專職人員從事本專業(yè)滿六年，每年參加本專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓并完成省市質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務學習不少于16學時，六年內(nèi)撰寫本專業(yè)論文4篇，發(fā)表本專業(yè)論文不少于3篇，經(jīng)評審，可認為具有副高級管理員水平。

（四）專職人員從事本專業(yè)滿八年，撰寫專業(yè)論文5篇，發(fā)表本專業(yè)論文不少于4篇，參加本專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓并完成省、市院感質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務學習。經(jīng)評審，可認為具有高級管理員水平。

第六章 專家?guī)煸O置與管理

第十四條  設立江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員專家?guī)欤ㄒ韵潞喎Q專家?guī)欤＜規(guī)煊筛魇性焊匈|(zhì)控中心學術(shù)帶頭人、資深感染管理專家組成。專家應具備醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等相關(guān)專業(yè)知識。

第十五條  專家?guī)熘饕氊煱ǎ?/p>

（一）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下結(jié)合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，并提供政策咨詢與建議；

（二）根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染預防與控制的技術(shù)性標準和規(guī)范，擬定相應的實施細則；

（三）對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術(shù)性指導；

（四）受衛(wèi)生行政部門委派組織對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理意見，及時對醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調(diào)查、分析；

（五）對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進行研究；

（六）完成衛(wèi)生行政部門交付的其他相關(guān)任務。

第十六條  專家?guī)鞂嵭袆討B(tài)管理。專家?guī)斐蓡T每年應當參加省或國家級相關(guān)專業(yè)培訓、學術(shù)交流，不斷提高自身業(yè)務能力。連續(xù)三年未能參加相關(guān)培訓的，取消專家?guī)斐蓡T資格。

第七章 各相關(guān)部門職責

第十七條  省級衛(wèi)生行政部門負責本辦法的監(jiān)督管理工作。

第十八條  市級衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員管理的組織實施與監(jiān)督管理。

第十九條  省院感質(zhì)控中心受省級衛(wèi)生行政部門委托負責制定醫(yī)院感染管理專職人員業(yè)務學習內(nèi)容及考核辦法，并協(xié)助組織具體實施。

第二十條  各市院感質(zhì)控中心承擔本轄區(qū)醫(yī)院感染管理專職人員業(yè)務學習指導及考核工作。

第二十一條  醫(yī)療機構(gòu)應重視醫(yī)院感染專業(yè)人員管理，按照規(guī)定督促專業(yè)人員投入足夠精力和時間從事醫(yī)院感染管理工作、參加相關(guān)專業(yè)培訓及考核工作。

第八章 罰  則

第二十二條  衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定組織實施并履行監(jiān)督管理，予以通報批評。

第二十三條  醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有如下行為之一者，由當?shù)匦l(wèi)生行政部門責令整改，逾期不改的，予以通報批評。

（一）未按要求設置醫(yī)院感染管理部門的；

（二）頻繁更換感染管理部門負責人的；

（三）限制醫(yī)院感染管理專職人員專業(yè)培訓的。

第二十四條  醫(yī)院感染管理專職人員未能按照要求參加業(yè)務培訓，考核連續(xù)兩次不合格的，作降級處理或年度考核不合格。

第九章 附  則

第二十五條  本辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。

第二十六條  本辦法自2011年1月1日起施行。